Een lerend zorgsysteem voor verbeterde zorg

Vandaag bij het Financieele Dagblad: Als een patiënt in een ziekenhuis of daarbuiten wordt behandeld, worden er veel gegevens in een (digitaal) dossier opgenomen. Als deze data op de juiste manier worden vastgelegd en geanalyseerd dan kunnen deze enorm waardevol zijn voor toekomstige patiënten.

“Het gaat hierbij niet om een losstaand onderzoek, maar om een goede vastlegging van heel veel gegevens. Dat zijn de karakteristieken van een patiënt, het stadium van de ziekte, de diagnostische verrichtingen die zijn gedaan, het type behandeling, de complicaties en uiteindelijk ook de uitkomst van de behandeling”, vertelt Koos van der Hoeven. Koos is internist-oncoloog, medisch directeur bij Hartwig Medical Foundation en bestuurslid van DICA. “Deze data analyseer je vervolgens op de korte en de lange termijn uitkomsten. Als je dat bij alle patiënten met een bepaald ziektebeeld doet, kan je zien wat werkt, hoe goed verschillende zorgverleners het doen en waar er ruimte is voor verbetering. De zorgverlener werkt zoals hij dat altijd al deed, maar registreert meer informatie. Aan de hand van die informatie en analyses kunnen zorginstellingen van elkaar leren en kan de zorg verbeteren.”

Medicijnen voor meer mensen beschikbaar

Zo’n lerend zorgsysteem kan ertoe bijdragen dat medicijnen tegen kanker voor een bredere groep patiënten beschikbaar komen, dan wanneer dit alleen op basis van registratiestudies het geval zou zijn, vertelt Carin Louis, belangenbehartiger van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). “Zeker in de oncologie zien we steeds sneller nieuwe ontwikkelingen, zowel in de behandeling als in de diagnostiek. We zien dat er nu medicijnen komen die niet tegen een specifiek soort kanker, zoals long-of borstkanker gericht zijn, maar die werkzaam kunnen zijn tegen een groot aantal tumorsoorten, mits deze een specifieke mutatie in het DNA hebben. Vooral als het om weinig voorkomende kankersoorten gaat, kan het soms lang duren voordat een medicijn geregistreerd wordt en dus voor patiënten beschikbaar is. Soms is het nu mogelijk om in een vroeg stadium deze medicijnen al te gebruiken, als gegevens over de behandeling maar worden vastgelegd in een register, zodat we voor de toekomst een betere selectie kunnen maken van patiënten voor wie de behandeling wel of niet zinvol is”.

Melanoomregister van belang voor huidige patiënten

Van der Hoeven vult nog aan: “vanaf 2012 zijn er meerdere medicijnen beschikbaar gekomen voor de behandeling van uitzaaiingen van melanoom. De gegevens hierover van alle patiënten in Nederland zijn opgenomen in het melanoomregister. Hieruit bleek dat 40% van de patiënten die behandeld werden, deze medicijnen niet gekregen zouden hebben als de strikte criteria van de registratiestudie waren aangehouden. Uit het register bleek dat een deel van deze patiënten wel degelijk baat had van de behandeling en een ander deel nauwelijks. Deze informatie wordt nu gebruikt bij de behandeling van de huidige patiënten”.
Zowel Carin Louis als Koos van der Hoeven benadrukken dat patiënten die kunnen profiteren van hele gerichte medicijnen tegen kanker, wel geïdentificeerd moeten worden. “Als je geen diagnostiek naar specifieke tumorkenmerken doet, vind je ze ook niet en krijgen de patiënten niet een behandeling waar ze eigenlijk recht op hebben.”

Rol patiënt

De patiënt kan zelf in zo’n lerend zorgsysteem ook een zeer belangrijke rol hebben, zegt Carin Louis. “Data zijn het allerbelangrijkste, en alleen patiënten zelf kunnen zeggen hoe ze een behandeling verdragen hebben en wat het voor hen betekend heeft. Het gaat dan om PROM’s (Patient Reported Outcome Measures), waarvoor patiënten op meerdere momenten vragenlijsten moeten invullen. We kunnen dat alleen doen als de patiënten daar toestemming voor geven en de AVG in acht genomen wordt. Daarvoor moeten zij goed geïnformeerd zijn over welke data het gaat en waarvoor het gebruikt wordt. Informed consent (voorlichting en toestemming) is een belangrijke voorwaarde.

Rol zorgverzekeraar

Wat voor rol spelen de zorgverzekeraars in het lerend zorgsysteem? “Een medicijn komt alleen op de markt als het is goedgekeurd door het EMA”, vertelt Sahar Barjesteh van Waalwijk van Doorn-Khosrovani, als apotheker werkzaam bij zorgverzekeraar CZ en lid van een landelijke commissie die geneesmiddelen en moleculaire diagnostiek beoordeelt voor de Nederlandse zorgverzekeraars. “Het EMA kijkt naar de effectiviteit en de veiligheid van zo’n medicijn. Daarna wordt in Nederland vastgesteld of een bepaalde therapie vergoed wordt en voor welke groep patiënten. Hierna wordt alleen nog maar de veiligheid gemonitord en niet meer de effectiviteit. Het kan best zo zijn dat een medicijn in de praktijk, bij een grotere groep mensen, minder goed werkt dan in de kleine registratie-studies, waaraan alleen relatief fitte patiënten deelnamen. Het monitoren van effectiviteit moet vanzelfsprekend worden. Daarom hebben we nu een platform opgericht met verschillende beroepsgroepen waarmee we kijken wat de geregistreerde medicijnen doen nadat ze op de markt zijn gekomen. Wanneer nodig kijken we ook naar de werking van een geneesmiddel buiten geregistreerde indicatie, de zogenaamde off-label toepassing. Daarbij kijken we of het zinvol is om sommige off-label indicaties ook voor vergoeding in aanmerking te laten komen.”

Een lerend zorgsysteem op Europees niveau is essentieel, stelt Sahar Barjesteh van Waalwijk van Doorn-Khosrovani. “Daarmee kunnen we de effectiviteit in de ‘real-world’ meten en kunnen we zien bij wie een middel wel werkt en bij wie niet. Als een middel maar bij veertig procent van de patiënten blijkt te werken, betekent dit dat zestig procent van de patiënten een soms heel toxische behandeling krijgt, die niet werkt. Dat vind ik heel erg. En daarnaast is het ook weinig kosteneffectief. In een lerend zorgsysteem verzamel je data om daarvan te leren voor toekomstige patiënten. Ook daarom is het belangrijk dat we de koppen bij elkaar steken en het verzamelen en analyseren van data verplicht stellen.”

Investering enorm waardevol

Om zo’n lerend zorgsysteem daadwerkelijk te laten slagen is een aantal zaken van belang, melden de experts. “Er moeten natuurlijk financiën en menskracht voor worden vrijgemaakt om dit goed in te richten”, vertelt Carin Louis. “Heel veel data verzamelen we natuurlijk al, maar als je deze wilt koppelen en er slim naar wilt kijken moet daar ook geld voor beschikbaar komen. En als blijkt dat sommige gegevens er niet toe doen, moet je stoppen met het verzamelen ervan. En voor sommige weinig voorkomende behandelingen is het om meerdere redenen beter dat het maar op een beperkt aantal plaatsen gebeurt. Dat scheelt ook tijd en mankracht in de dataverzameling.” Het is dus een behoorlijke investering, maar wel een investering die uiteindelijk ook geld op kan leveren, vult Koos van der Hoeven aan. “Na de invoering van de registratie voor dikke darmkanker bleek het aantal postoperatieve complicaties sterk af te nemen, ging de opnameduur omlaag en bleek er in totaal ook minder geld voor de behandelingen nodig te zijn. En daarnaast is het ook gewoon heel leuk, zo’n lerend zorgsysteem. Als je de registratie van jezelf en je collega’s ziet en je daarmee de zorg kunt verbeteren, dan biedt dat ook meer waarde en plezier in het werk. En dat is, voor patiënt, zorgverlener en zorgverzekeraar, enorm waardevol.”

Whole Genome Sequencing in het lerend zorgsysteem

Data zijn van het grootste belang om een goed lerend zorgsysteem op te zetten en de oncologische zorg te verbeteren. Whole Genome Sequencing (WGS) data kunnen daarvoor een belangrijke bijdrage bij de behandeling van kanker leveren.

Bij WGS wordt het DNA van een tumor volledig in kaart gebracht. Hiermee wordt zichtbaar welke mutaties of andere DNA-veranderingen er in een tumor aanwezig zijn. Een behandeling kan dan vaak nog gerichter plaatsvinden. “Hartwig Medical Foundation doet dit sinds 2015, vertelt Van der Hoeven. “Inmiddels is de logistiek volledig geoptimaliseerd en kan er binnen tien werkdagen na het onderzoek een uitslag beschikbaar zijn, belangrijk voor de patiënt van vandaag. Maar daarnaast worden, indien de patiënt daarmee instemt, de gegevens van het DNA- profiel van de tumor aangevuld met informatie over de patiënt en diens behandeling en opgeslagen in een database, belangrijk voor de patiënt van morgen.”

“Inmiddels is van 7.000 patiënten bekend welk profiel zij hebben, welke kanker ze hebben en welke behandeling ze daarvoor hebben gehad. Van een patiënt van wie de oorsprong van een tumor onbekend is, kan het DNA van de tumor worden vergeleken met de data van andere patiënten en wordt er gekeken waar deze tumor het meeste op lijkt. Aan de hand daarvan kan er een behandelvoorstel voor de patiënt gemaakt worden dat aansluit op het DNA-profiel en daardoor een grotere kans van slagen heeft.”

In de toekomst zou dat zelfs nog verder kunnen gaan. “Je zou ook kunnen zien of er een speciaal DNA-profiel is dat voorspelt dat patiënten vrijwel zeker niet gaan reageren op een behandeling”, stelt Van der Hoeven. “Dan is het niet zinvol om hen bloot te stellen aan die behandeling en dat bespaart bijwerkingen en kosten.”

De door Hartwig Medical Foundation verzamelde data zijn dus enorm waardevol voor patiënten, zorgverleners en onderzoekers. “Naast de data die voor deze specifieke patiënt van belang zijn, komen er bij zo’n onderzoek heel veel data beschikbaar die voor de huidige patiënt niet relevant zijn, maar voor een toekomstige patiënt wel.”

Meer informatie

• Whole genome sequencing – complete DNA-test
• Hartwig Medical Database