DNA-onderzoek maakt gerichte behandeling mogelijk bij Primaire Tumor Onbekend

Algemeen Dagblad, 26 oktober 2021: Elke week krijgen gemiddeld dertig patiënten de diagnose kanker met uitzaaiingen, terwijl de bron van de tumor zelf niet gevonden wordt. Dit heet Primaire Tumor Onbekend (PTO). Ongeveer de helft van de patiënten met PTO overlijdt al binnen enkele maanden na hun eerste bezoek aan het ziekenhuis. Compleet DNA-onderzoek zou kunnen helpen een gerichte behandeling mogelijk te maken en de overlevingskansen te vergroten.

Ondanks dat we kanker vaak classificeren aan de hand van de plaats van de tumor in het lichaam, begint de ziekte eigenlijk in het DNA. “DNA zit in alle cellen in ons lichaam en werkt als een soort lettercode die je kunt lezen als een boek”, vertelt Debbie Robbrecht, internist-oncoloog in het Erasmus MC. “Deze code vertelt onze cellen wat ze moeten doen en geeft aan of ze moeten delen en vermenigvuldigen. Fouten in het DNA kunnen leiden tot ongeremde groei van foutieve cellen (kanker) en verspreiding van de cellen. Wanneer deze cellen zich gaan verspreiden via de bloedbaan of de lymfeklieren kunnen ze zich gaan nestelen in organen of lymfeklieren. Zo ontstaan uitzaaiingen.”

In sommige gevallen vinden we wel de uitzaaiingen, maar niet de eerste of de primaire tumor, waar de kanker is begonnen. “Dat kan zijn omdat het immuunsysteem de tumor al opgeruimd heeft, maar de verspreiding niet kon stoppen, of omdat de tumor zo klein is dat we hem niet kunnen vinden”, stelt Robbrecht. “Als dat het geval is krijgt iemand de diagnose PTO. Ondanks dat we steeds beter worden in diagnostiek en behandelingen rondom kanker, is er voor PTO de afgelopen jaren geen verbetering bewerkstelligd wat de betreft de uitkomsten voor deze patiëntengroep. Omdat we de eerste tumor niet kunnen vinden, is er veel sprake van onzekerheid bij patiënten en hun naasten. Ook weten we niet goed wat eigenlijk de beste behandeling is bij PTO. Communicatie met patiënten en hun naasten is heel belangrijk; duidelijke uitleg en het aanbieden van de juiste (multidisciplinaire), wat de uitkomst ook is.”

Er is nu een onderzoeksmogelijkheid die hoopgevende resultaten oplevert; ‘Whole genome sequencing’. “Deze test is beschikbaar gemaakt door Hartwig Medical Foundation en onderzoekt het complete DNA van de uitzaaiing van de tumor én het gezonde DNA in het bloed van de patiënt. In de verschillen daartussen zien we waar het DNA is veranderd”, vertelt Erik Jan Dubbink, Klinisch Moleculair Bioloog in de Pathologie (KMBP) in het Erasmus MC. “Eerder heeft Hartwig Medical Foundation het DNA van een grote groep van meer dan 5.000 tumoren uit verschillende weefsels op deze manier onderzocht en gezien dat het profiel van alle DNA-afwijkingen in een tumor vaak helpt bij het bepalen van de oorsprong van de tumor. Nu al kan in meer dan 75 procent van de tumoren de afkomst worden ingeschat. De verwachting is dat dit percentage steeds hoger wordt als er meer tumoren worden onderzocht door whole genome sequencing.”

Om dit te doen nemen we bij de patiënt een stukje weefsel af van een gevonden uitzaaiing. Hiervan wordt het DNA geanalyseerd en op basis daarvan kan de primaire tumor met een redelijke zekerheid worden vastgesteld. “Dat biopt kan dus op een hele andere locatie genomen worden dan waar de tumor daadwerkelijk begonnen is”, vertelt Dubbink.

En als de primaire tumor met redelijke zekerheid is vastgesteld, dan kunnen we beoordelen of we gericht kunnen behandelen. “De kans op succes is groter”, vertelt Dubbink. “We hebben het inmiddels vijf keer uitgevoerd bij patiënten in het Erasmus MC, bij vier van de vijf patiënten is de oorsprong van de tumor bepaald en is de behandeling daarop aangepast, dus dat is een enorm mooi resultaat. Het is een nieuw instrument waarmee we verder kunnen komen in de behandeling van de patiënt.”

Momenteel wordt het complete DNA-onderzoek nog lang niet altijd ingezet. “Onbekend maakt onbemind”, stelt Dubbink. “Daarom is het ook goed om hier meer aandacht aan te besteden.” Daarnaast is het belangrijk dat we het onderzoek ook eerder in het traject aan gaan bieden, vult Robbrecht aan. “Als de patiënt graag behandeld wil worden, als de patiënt fit genoeg is én als we een stukje weefsel kunnen afnemen, dan kan dit echt een uitkomst bieden. Met het complete DNA-onderzoek kunnen we in elk geval vaststellen óf er behandeld kan worden, en anders kunnen we, mits de patiënt fit genoeg is, een algemene behandeling starten of kunnen we palliatieve zorg geven. Daarnaast zal het doen van dit DNA-onderzoek enorm veel gegevens opleveren, waaruit we veel kunnen leren. Ook dat is heel belangrijk in de weg naar betere behandeling en betere uitkomsten van de patiënten.”

Onlangs is dit complete DNA-onderzoek in het basispakket van de zorgverzekeringen opgenomen voor patiënten met PTO. “Hierbij hebben we de afspraak gemaakt dat de uitslag van het DNA-onderzoek in een multidisciplinair team besproken wordt. Alle betrokken specialisten, dus de internist-oncoloog, maar ook de patholoog of KMBP-er kijken mee. Het is belangrijk dat hiervoor een goede, nationale richtlijn wordt opgesteld.”

Meer steun voor patiënten en familie

Patiënten met PTO bewandelen een onzeker en zwaar pad vol onderzoeken zonder dat er een uitslag komt. Om hen hierin te ondersteunen en de bekendheid rondom PTO te vergroten is Missie Tumor Onbekend opgericht

Mede-oprichtster Warnyta Minnaard had nog nooit van de diagnose PTO gehoord tot zij op kerstavond 2018 met haar verloofde in het ziekenhuis zat. “We waren al sinds eind juni bezig met zoeken in verschillende ziekenhuizen”, vertelt ze. “Dus het traject duurde toen al een half jaar. Uit dat gesprek kwam de uitslag dat mijn verloofde uitzaaiingen had, maar dat de tumor niet gevonden kon worden. Het idee was om door te blijven zoeken, maar tegelijkertijd met een algemene chemokuur te beginnen. Op 11 januari werd de chemo ingezet, en op 12 januari is hij overleden. Hij lag toen zes weken in het ziekenhuis en werd eigenlijk nergens gezien als kritieke patiënt. Ook zelf hadden we eigenlijk niet door hoe ziek hij was.”

Na het overlijden van haar verloofde besloot Minnaard nog eens met de arts te gaan praten. “Ik had het gevoel dat PTO iets heel zeldzaams was, maar toen ik met hem sprak bleek dat zo’n 1500 mensen per jaar deze diagnose krijgen. Toen dacht ik: er moet drastisch nieuwe diagnostiek komen om de kans op zorg te vergroten, tot op heden zaten deze patiënten letterlijk tussen wal en schip zonder complete diagnose.”

Die diagnostiek bleek net te laat gekomen, want in januari 2019 werd in het Antoni van Leeuwenhoek gestart met compleet DNA-onderzoek. “Voor mijn verloofde kwam dit net te laat, maar voor andere patiënten kon dit nog wel het verschil maken. Ik heb daarom samen met een andere nabestaande de patiëntenorganisatie Missie Tumor Onbekend opgericht om meer aandacht te vragen voor PTO en om de diagnostiek en zorg drastisch te verbeteren.”

Mede door de inzet van Missie Tumor Onbekend werd op 24 april de facultatieve prestatie aan whole genome sequencing toegekend. “Dat betekent dat patiënten met het vermoeden PTO nu een compleet DNA-onderzoek kunnen krijgen in een ziekenhuis dat beschikt over een Molecular Tumor Board (MTB)”, vertelt Minnaard. “Dit is opgenomen in de basisverzekering waardoor de behandeling vergoed wordt. De vervolgstap is nu dat we ons blijven inzetten voor betere diagnostiek en het ontwikkelen van nieuwe gerichte behandelmogelijkheden, want nog niet alle patiënten kunnen al gericht behandeld worden. Bovendien zijn er ook nog patiënten waarbij de DNA-test niet werkt. Ook hen willen we helpen door innovaties in de oncologie te blijven stimuleren.”

Daarnaast wil Minnaard ook de bekendheid van de ziekte onder het grote publiek vergroten. “Per week krijgen dertig mensen de diagnose PTO, dus het is absoluut niet zeldzaam”, vertelt Minnaard. “Daarnaast willen mensen kanker ook graag zichtbaar maken door het aan een specifieke plek in het lichaam te verbinden, maar dat kan dus lang niet altijd. En dat maakt het traject bij PTO ook extra zwaar. Daarom streven wij ernaar dat in alle ziekenhuizen verpleegkundigen zijn die kunnen ondersteunen in het traject.” 

Meer informatie

• Kanker.nl: Wat is primaire tumor onbekend?
• Missie Tumor Onbekend
• Complete DNA-test