Gegevens uit de echte wereld gebruiken voor betere oncologische zorg

Artsen willen een behandeling alleen gebruiken als er voldoende bewijs is dat die zal werken: als er evidence voor is. Een heel goede manier om evidence te verzamelen is met gerandomiseerd (‘geloot’) onderzoek met een controlegroep (randomized-controlled trial, RCT). Maar dat is niet in alle situaties haalbaar. Er zijn gelukkig ook andere methoden om evidence te verkrijgen, bijvoorbeeld met data uit de echte wereld, ook wel Real World Data (RWD). Onderzoekers gebruiken dan geanonimiseerde gegevens van patiënten om te onderzoeken bij welk specifiek soort patiënten bepaalde behandelingen effect hebben en hoe groot dat effect dan is. Dat kan resulteren in Real World Evidence (RWE) voor een bepaalde behandeling.

Toepassing van RWE

“Je kunt RWE op twee manieren gebruiken”, vertelt prof. dr. Wim van Harten (voorzitter raad van bestuur Rijnstate ziekenhuis en parttime hoogleraar Kwaliteitsmanagement en zorgtechnologie aan de Universiteit Twente). “Ten eerste om te onderzoeken of een nieuwe therapie, die na de gebruikelijke RCT’s is toegelaten op de markt, in de echte wereld de verwachtingen waarmaakt. Dat valt namelijk vaak tegen, vooral omdat de onderzoeksgroep niet representatief is voor de gemiddelde patiënt. Zeker bij dure medicijnen is dit een goed argument om ook na toelating van een medicijn nog RWE te willen verzamelen. Ten tweede kun je RWD ook gebruiken om naar verdere patronen in data te zoeken, al of niet in combinatie met trial-gegevens. Zo brengt Hartwig Medical Foundation DNA-profielen van kankerpatiënten – ook een vorm van RWD – in verband met hoe goed die patiënten reageren op bepaalde behandelingen.”

Alternatief voor RCT

De oncologische zorg is met alle gepersonaliseerde behandelingen zodanig complex geworden, dat RCT’s vaak niet haalbaar zijn, zegt prof. dr. Maarten IJzerman (Head of Cancer Health Services Research bij de Universiteit van Melbourne, Australië en parttime hoogleraar Health Technology Assessment aan de UTwente). “Dan kan RWE een oplossing zijn. Het verzamelen van RWD verloopt daarnaast veel sneller, wat een voordeel is in een vakgebied waarin de ontwikkeling van nieuwe therapieën razendsnel gaat. Er zijn voorbeelden van RCT’s die na afronding alweer verouderd zijn door nieuwe behandelmogelijkheden. Verder zeggen RWD veel meer over de toepassing van behandelingen in de praktijk. In werkelijkheid vindt er namelijk zelden een behandeling met één medicijn plaats, maar is het vaak een combinatie en meestal in verschillende volgordes. Zo kan elke patiënt een unieke behandeling krijgen. Wij gebruiken RWD dan om te bepalen welke volgorde en combinatie van therapieën het best is voor een specifieke patiënt.”

Off-label medicijnen en compassionate use

Het verzamelen van RWE is bij uitstek geschikt voor medicijnen die worden voorgeschreven aan patiënten met een andere aandoening dan waar die medicijnen officieel voor geregistreerd staan (off-label gebruik) en voor medicijnen die nog niet geregistreerd zijn, maar wel worden gegeven aan ernstig zieke patiënten zonder andere behandelopties (compassionate use). “Zeker het off-label gebruik van medicijnen die zich op specifieke tumorkenmerken richten, zogenaamde targeted medicijnen, is haast alleen te evalueren door het permanent volgen van de patiënten die het middel krijgen”, legt Van Harten uit.

Regelgeving

Een uitdaging voor het steeds groeiende gebruik van RWE is de inbedding in de formele regelgeving, denkt Van Harten. “Voor de DRUP-studie, die off-label gebruik van kankermedicijnen op basis van individuele mutaties onderzoekt, bestaat nu een gedoogsituatie bij Zorginstituut Nederland. Maar dat is geen bevredigende oplossing. Regelgevers vinden het moeilijk om hiermee om te gaan.” IJzerman: “Hoewel RWD al heel lang gebruikt worden, bijvoorbeeld om de langetermijngevolgen van een therapie te bestuderen, komen we uit een wereld waarin alles draaide om RCT’s. Regelgevers moeten nog ontdekken hoe ze moeten omgaan met een ander soort evidence en er voldoende vertrouwen in krijgen. We zijn voorlopig nog niet zover dat een medicijn zal worden toegelaten alléén op basis van RWE.”

Complexe data

Een andere uitdaging voor het toepassen van RWE is de complexiteit. “Omdat je niet randomiseert over twee of drie behandelingen die je met elkaar kunt vergelijken, is het lastiger om causale verbanden te leggen tussen de behandeling en de uitkomst. Daarnaast zijn de patiënten ook allemaal uniek, met heel veel verschillende kenmerken”, licht IJzerman toe. “Dit vraagt om de ontwikkeling van nieuwe typen trials, zoals adaptive trials. Je ziet ook de opkomst van zogenoemde registry trials, grote studies waarin mensen permanent gevolgd worden en waarbinnen je allerlei onderzoeksvragen kunt beantwoorden.” Verder doet men wereldwijd veel onderzoek naar nieuwe statistische technieken die hiervoor nodig zijn, zoals Q-learning en andere Bayesiaanse statistiek.

Meer uitdagingen

Van Harten: “We hebben daarnaast ook te maken met heel praktische kwesties: hoe lang moet je mensen volgen, hoeveel informatie moet je per patiënt verzamelen? Hoe lang is de toestemming van een patiënt geldig? Hoe kun je alle data consistent en eenduidig noteren? Want RWD zijn minder gestructureerd dan data uit een RCT en komen van allerlei verschillende centra, ook niet-gespecialiseerde centra.”
Ook de privacy van patiënten is een punt van aandacht. “De data worden weliswaar geanonimiseerd, maar er zijn voorbeelden waarin je, door verschillende datasets met elkaar te combineren, soms toch kunt herleiden om wie het gaat”, meent IJzerman. Deze angst beperkt toepassing van RWD, ook in Australië. Aan de andere kant, vindt Van Harten: “In de Europese Unie is de privacy inmiddels zó goed beschermd, dat het eerder een probleem wordt voor onderzoekers om aan data te komen. We moeten daar ook niet te ver in doorschieten.”

Toekomst

Ondanks de uitdagingen zal het gebruik van RWD in de komende jaren alleen maar groeien. “Het besef neemt toe dat de traditionele onderzoeksmethoden ontoereikend zijn voor het verbeteren van de oncologische zorg. Niet voor niets wordt er in alle grote topinstituten, waaronder mijn groep in Melbourne, fors geïnvesteerd in data science en clinical informatics”, besluit IJzerman. RWE levert zeker een waardevolle bijdrage aan de oncologische zorg, en als het lukt om goed om te gaan met de uitdagingen, zal die bijdrage alleen nog maar toenemen.