Op zoek naar de optimale behandelstrategie voor glioblastoom  

Patiënten met een terugkerend glioblastoom hebben weinig behandelopties. De recent opgestarte GLOW-studie moet daar verandering in brengen. Ann Hoeben, medisch oncoloog, is in het MUMC+ verantwoordelijk voor de inclusie van patiënten. ‘We nemen deel omdat we de behandelingsperspectieven willen verbeteren voor patiënten met een glioblastoom.’ 

Door Koen Scheerders

‘Glioblastoom is de meest kwaadaardige hersentumor die wij kennen, waar nog geen genezende behandelingen voor bestaan’, zegt Ann Hoeben. Ze heeft een subspecialisatie in hoofd-halsoncologie en neuro-oncologie, en hoorde van de GLOW-studie toen ze werd benaderd door het studieteam. ‘Er bestaat slechts één behandeltraject: een combinatie van radiotherapie en chemotherapie in de vorm van temozolomide. Daarmee kunnen we slechts enkele maanden overlevingswinst bieden. Deze behandeling bieden we al sinds 2005 aan.’  

Ondanks meerdere klinische studies naar nieuwe geneesmiddelen, heeft geen enkele behandeling bewezen dat deze de overleving, gemiddeld slechts 15 maanden, kan verbeteren. Hoeben vindt dat problematisch voor de patiënten met deze diagnose. ‘We kunnen onze patiënten nog steeds niets anders bieden dan de standaard eerstelijnsbehandeling. Met de resultaten van het translationeel onderzoek dat momenteel ter beschikking is, hebben we nog onvoldoende handvatten voor een effectieve behandeling van deze tumor, waardoor de overlevingsduur van onze patiënten kan verbeteren.’ 

Recurrent glioblastoom 

De GLOW-studie probeert dat kennishiaat te vullen door zich te richten op patiënten met een glioblastoom, bij wie de tumor doorgroeit na de eerstelijnsbehandeling. Bij patiënten met dit terugkerende of recurrente glioblastoom is soms een heroperatie mogelijk, om opnieuw zoveel mogelijk tumorweefsel weg te nemen. Dat kan sommige patiënten enkele maanden extra overlevingswinst bieden. Dit is momenteel nog geen standaardzorg, met name omdat neurochirurgen tijdens zo’n heroperatie de tumor nooit geheel kunnen verwijderen. Bovendien zijn er dikwijls geen nabehandelingen meer ter beschikking die de achtergebleven glioblastoomcellen kunnen vernietigen. 

De insteek van de GLOW-studie kan daarmee een enorme meerwaarde bieden voor de wetenschap

Met een complete DNA-analyse van de tumor met whole genome sequencing (WGS)-analyse op het tumorweefsel moet duidelijk worden welke DNA-veranderingen de tumorgroei stimuleren bij het recurrente glioblastoom, en of die zogenaamde drivers handvatten geven voor behandelingen op maat. De insteek van de GLOW-studie kan daarmee een enorme meerwaarde bieden voor de wetenschap, denkt Hoeben. ‘Om te begrijpen waarom een behandeling wel of niet aanslaat, en omdat we daardoor mogelijk extra behandelopties ontdekken. Ik hoop dat we zo in de toekomst de prognose kunnen verbeteren.’ 

Behandeling op maat 

Bijkomend voordeel voor de patiënt is dat er dankzij WGS-resultaten uit de GLOW-studie mogelijkheden aan het licht kunnen komen voor experimentele studiebehandelingen. Daarvoor zouden patiënten anders niet in aanmerking komen. Bovendien, denkt Hoeben, kan de toename aan kennis over het ziektebeeld in de toekomst zorgen voor meer behandelingen op maat. ‘Op basis van een WGS-analyse krijgen we een beter beeld van wat er gebeurt in deze fase van de ziekte. En dat is voor de patiënt in de toekomst heel waardevol.’ 

Hoeben en haar collega’s hebben intussen in het MUMC+ de deelname aan de GLOW-studie gestroomlijnd. ‘In het multidisciplinair neuro-oncologisch overleg bespreken we het behandeltraject van onze patiënten met glioblastoom. Als we tumorprogressie vaststellen na de eerstelijns behandeling, en er opnieuw een operatie mogelijk is, bespreken we de vraag voor inclusie in de GLOW-studie. Daarna overleggen we de studie met de patiënt. Als deze wil deelnemen, regelen we de informed consent en pakt het trialbureau de inclusie verder op.’ Een van de inclusiecriteria is de mogelijkheid voor een veilige re-resectie: de tumor moet goed chirurgisch bereikbaar en veilig weg te halen zijn. Ook het functioneren van de patiënt speelt mee, zegt Hoeben. ‘Hij of zij moet voldoende fysieke en cognitieve draagkracht hebben zijn om de operatie en vervolgbehandelingen te ondergaan.’  

Logistieke uitdaging 

Het verzamelen van de materialen is intussen goed geregeld in het MUMC+, zegt Hoeben. ‘Dat was een logistieke uitdaging, omdat we voor de GLOW-studie vers tumorweefsel moeten opsturen. Bij een reguliere operatie wordt weefsel afgenomen en ingebed in paraffine, zodat de patholoog het kan onderzoeken. Voor de GLOW-studie hebben we een apart traject opgezet om ervoor te zorgen dat het tumorweefsel onmiddellijk ‘fresh frozen’ naar het GLOW-studieteam kan worden verzonden voor het uitvoeren van de WGS-analyse.’ Daarvoor is bij de operatie een trial- of neuro-oncologieverpleegkundige aanwezig. ‘We lichten de chirurg van tevoren in, maar zo ondervangen we eventuele fouten.’ 

Het hele team dat te maken krijgt met de GLOW-studie, inclusief trial- of neuro-oncologieverpleegkundige, is door het GLOW-team ingelicht over het doel van de studie, legt Hoeben uit. ‘Bij de initiatievisite heeft het studieteam het MUMC+ bezocht. Dat was goud waard. Iedereen die betrokken is bij de studie, van hoofdonderzoeker tot verpleegkundige, heeft daardoor op het netvlies wat er moet gebeuren met de patiënt en het tumorweefsel.’ Hoeben vindt het GLOW-studieteam laagdrempelig en bereikbaar. ‘Als we een vraag hebben, kunnen we altijd contact met hen opnemen. Dat maakt dat het hele proces rond de GLOW-studie vlot verloopt.’ 

Langzaam op gang 

Het MUMC+ heeft momenteel één patiënt geïncludeerd in de GLOW-studie. Dat de inclusie langzaam op gang komt is volgens verwachting, zegt Hoeben. ‘De hoofdreden is dat patiënten met recurrent glioblastoom vaak niet voor heroperatie in aanmerking komen als blijkt dat de tumor niet veilig chirurgisch benaderbaar is. Bovendien zijn patiënten met recurrent glioblastoom vaak in te matige conditie voor re-resectie.’  

Bovendien, weet Hoeben, is wereldwijd nog niet bewezen welke plek een heroperatie moet innemen in het behandeltraject van een patiënt met een recurrent glioblastoom. ‘Er zijn tussen ziekenhuizen verschillen in het beleid bij heroperatie bij deze patiëntengroep’, zegt Hoeben. Bij een resectie probeert een chirurg zoveel mogelijk van de tumor weg te halen. Daarbij verschilt het acceptabele resectiepercentage per centrum. ‘Voor sommige centra is een resectie van 60 tot 70 procent van de tumor acceptabel’, zegt Hoeben. Het MUMC+ hanteert een behoudender beleid, waardoor daar minder vaak patiënten met een glioblastoom worden geopereerd dan elders. ‘Maar in ieder ziekenhuis speelt de meerwaarde voor de patiënt mee’, zegt Hoeben. ‘Die is in zijn laatste levensfase, en het blijft een subjectieve afweging of we hem of haar nog een operatie moeten aandoen.’ 

Schat aan weefsel 

De GLOW-studie zal een schat aan informatie opleveren, weet Hoeben. ‘Dit wordt een interessant cohort om verdere analyses op te doen, omdat ik hoop dat men naast WGS de weefsels ook zal gaan gebruiken om te kijken naar componenten van de micro-omgeving van de tumor.’  

Daarnaast kunnen de resultaten van de GLOW-studie worden vergeleken met eerdere weefselmonsters van dezelfde patiënt. ‘Het is nodig om onderzoek uit te breiden naar de ontwikkeling in de tijd van glioblastoom bij dezelfde patiënten’, zegt Hoeben. ‘Behandelingen hebben wellicht ook effect op expressiefactoren van tumorcellen en met name de samenstelling van de micro-omgeving. Deze kunnen bij het recurrent glioblastoom anders zijn dan in de nieuw gediagnosticeerde setting. Dit onderzoek kan dus waardevolle informatie opleveren over hoe een glioblastoom resistent wordt voor een behandeling. Met deze kennis kunnen we de huidige behandelstrategie innoveren en optimaliseren.’ 

Meer doelgerichte behandelingen 

Hoeben denkt dat de GLOW-studie, en WGS in het bijzonder, nieuwe biomarkers voor het glioblastoom aan het licht kan brengen. Die kunnen niet alleen de basis vormen voor nieuwe behandelstrategieën, maar ook richting geven aan een behandeling(scombinatie) bij individuele patiënten. ‘In de kliniek is WGS al standard of care voor patiënten die zich presenteren met uitzaaiingen van kanker, zonder dat de primaire bron bekend is. Daarnaast maken oncologische centra steeds vaker gebruik van next generation sequencing (NGS)-panels voor doelgerichte behandelingen. Gecombineerd met nieuwe immuunmodulatoren kan WGS daar ook toe leiden bij het glioblastoom.’ 

‘Ik hoop dat de GLOW-studie leidt tot meer moleculaire diagnostiek voor glioblastoom en een duidelijker beleid rond re-resectie’, zegt Hoeben. Daarnaast hoopt zij dat de resultaten van de studie de discussie rondom de meerwaarde van het opereren van recurrente glioblastomen verder zal helpen. ‘De GLOW-studie kan helpen om de cultuurverschillen rondom operaties tussen behandelcentra af te laten nemen, gedreven vanuit de wetenschap.’ 

Meer informatie

• Alles over de GLOW-studie
• Interview met GLOW-onderzoekers Marike Broekman en Mark van Opijnen
• Alle ziekenhuizen die deelnemen aan GLOW
• GLOW studieprotocol

De GLOW-studie is gefinancierd door Oncode Institute via het Clinical Proof of Concept-programma. Het doel van Oncode Institute is om fundamenteel en klinisch onderzoek te verbinden om daarmee de verbinding tussen nieuwe wetenschappelijke bevindingen en toepassing daarvan in de zorg mogelijk te maken.