Whole genome sequencing: de toekomst van moleculaire diagnostiek bij gynaecologische kanker? 

Ter gelegenheid van de Maand van de Gynaecologische Oncologie gaan we in gesprek met oncoloog Eelke Gort over de rol van moleculaire diagnostiek bij deze vrouwspecifieke kankers. “In een ideale wereld zou whole genome sequencing tot de standaard diagnostiek behoren.” 

Gort is internist-oncoloog bij UMC Utrecht met als specialisme gynaecologische oncologie. Er zijn verschillende soorten gynaecologische kankers, legt hij uit. “Baarmoederkanker komt het meeste voor. Elk jaar krijgen zo’n tweeduizend vrouwen in Nederland deze diagnose. Daarna volgen eierstokkanker, baarmoederhalskanker en zeldzamere kankers zoals vulvakanker en trofoblast tumoren. Maar er zijn ook zeldzame subtypes van de ‘grotere’ kankers.” 

De rol van WGS in de diagnostiek van morgen 
Met name bij baarmoederkanker en eierstokkanker is moleculaire diagnostiek inmiddels een vast onderdeel van de zorg. De behandeling wordt afgestemd op de moleculaire kenmerken van de tumor, die nu meestal worden vastgesteld met behulp van gerichte genpanels. Maar diezelfde informatie – en meer – is ook in één keer te verkrijgen via Whole Genome Sequencing (WGS). Gort: “In een ideale wereld zou WGS tot de standaarddiagnostiek behoren. Je zou dan in één keer alle informatie kunnen verzamelen, in plaats van steeds losse panels aan te vragen. Misschien wordt dat op termijn wel goedkoper dan alles apart doen.” 

Bovendien zou dat een schat aan wetenschappelijke informatie opleveren, vooral als dat gecombineerd kan worden met behandeluitkomsten. Het wordt dan duidelijker welke genetische factoren beïnvloeden of een behandeling aan zal slaan. Gort: “Ik denk dat het een kwestie van lange adem is, maar dat het heel logisch is dat we daar naartoe werken, want wetenschappelijk biedt het ook zoveel mogelijkheden als je dat in één database kunt samenbrengen.” 

Daarbij speelt Hartwig Medical Foundation volgens hem een belangrijke rol. “Ik denk dat het heel mooi is dat we zo’n stichting hebben in Nederland. We mogen daar best nog meer gebruik van maken. En ik denk dat we er ook trots op mogen zijn dat we dat hebben.” 

Volgens Gort kan Hartwig ook helpen om de overstap naar de kliniek te versnellen. “In een ideale wereld maken we het simpel en snel, en daar zou Hartwig een heel bruikbare factor in zijn. Dat is volgens mij ook Hartwigs doel.” 

De praktijk van vandaag: losse panels en richtlijn-gebaseerde diagnostiek 
Toch is WGS in de klinische praktijk voorlopig nog geen standaard, maar test men meestal alleen specifieke panels. “Bij baarmoederkanker is het nu helemaal opgenomen in de richtlijnen: moleculaire classificatie in vier categorieën – POLE, MSI, TP53 en de niet-specifieke subgroep. Die worden bepaald op basis van DNA-sequencing en eiwitkleuringen.” Ook bij eierstokkanker speelt moleculaire diagnostiek een duidelijke rol, met name bij BRCA-mutaties. “Daar is het ook echt een vast onderdeel van de richtlijn geworden.” 

Bij andere vormen van gynaecologische tumoren is er nog geen standaard plek voor moleculaire diagnostiek. “Behalve in situaties waarin reguliere behandelingen zijn uitgeput en je alternatieve behandelopties zoekt. Als een tumor bijvoorbeeld niet meer reageert op chemotherapie en je wilt toch nog iets kunnen bieden. Er zijn dan richtlijnen voor welke diagnostiek je op welk moment inzet, de lijsten minimaal klinisch noodzakelijke targets.” 

In zulke gevallen wordt vaak gezocht naar zeldzame afwijkingen die mogelijk te behandelen zijn met gerichte therapie. Die opsporing verloopt, net als bij de categorisering van baarmoederkanker, via gerichte genpanels en minder via WGS. “Als arts heb je daar in eerste instantie ook geen behoefte aan, want je doet er dan nog niks mee,” zegt Gort. “Wat de meeste oncologen willen weten: is er MSI, is er een BRCA-mutatie, zijn er NTRK-fusies? Want dat bepaalt of een bepaald geneesmiddel wel of niet ingezet moet worden. We werken in dat opzicht best wel volgens vaste protocollen.” 

De standaardbehandeling wordt dus eerst ingezet op basis van een beperkt aantal moleculaire markers, terwijl onderzoek naar zeldzame mutaties meestal pas later plaatsvindt. “Je zou al die informatie ook in één keer met WGS kunnen verkrijgen, maar het moet wel zinvol zijn. Je moet niet iedereen zomaar testen als je er uiteindelijk niets mee doet. Je moet dat pas doen wanneer het kosteneffectief is.” 

WGS in onderzoeksverband 
In onderzoek is de situatie anders. Gort is betrokken bij meerdere studies zoals CPCT, DRUP en GENAYA, waarin tumoren met behulp van WGS in kaart worden gebracht door Hartwig Medical Foundation. “Informatie is kennis, dus het geeft altijd kans op betere behandeling en betere prognoses,” zegt hij. “Zeker in onderzoeksverband zou ik vanuit mijn academische nieuwsgierigheid van alle patiënten al aan het begin WGS willen hebben. Maar ik denk dat we over veel tumoren al best veel weten.” 

“Ik denk dat de uitzondering is: de zeldzame tumoren,” vervolgt Gort. “Als je alle zeldzame tumoren bij elkaar optelt, is dat bij elkaar toch een flinke groep. En juist daar heb je vaak minder kennis en minder behandelopties. Door WGS kun je de kans vergroten dat er toch nog een optie is.” 

Vooruitkijken 
Als de snelheid en kosten van WGS blijven verbeteren, ziet Gort ruimte voor bredere toepassing. “Dan zou dat heel goed kunnen, zeker omdat we nu al bij baarmoederkanker en eierstokkanker in een vroeg stadium moleculaire diagnostiek gebruiken. Als het straks efficiënter is om alles in één keer te doen, dan opent dat echt nieuwe mogelijkheden.” 

Meer weten over de moleculaire biologie van gynaecologische kankers? Hartwig heeft een Tumorlandschap samengesteld met visuele overzichten van de moleculaire kenmerken van deze tumoren, afgeleid uit WGS. Hiermee geven zij inzicht in de diversiteit en complexiteit van kanker, de mogelijkheden in behandeling én in de waarde van data-gedreven zorg. Tumorlandschappen van andere kankers zijn te vinden op https://www.hartwigmedicalfoundation.nl/data/vignettes/ ’