Whole genome sequencing Hartwig ingezet in Finland

Sinds augustus 2019 gebruikt Docrates, een particulier instituut voor kankerbehandeling in Finland, de uitgebreide DNA-test van Hartwig Medical Foundation om haar patiënten een behandeling te kunnen bieden. Juha Kononen, oncoloog bij het Docrates Cancer Center: ”Nadat ik professor Emile Voest tijdens een wetenschappelijke bijeenkomst had horen spreken over whole genome sequencing in Nederland, was het voor mij meteen duidelijk dat het opzetten van een pijplijn waarin het hele genoom in één keer geanalyseerd wordt uiteindelijk veel efficiënter is dan wanneer je opeenvolgende kleinere paneltesten uitvoert. Ik wilde direct de mogelijkheden verkennen om samen te werken zodat ik gebruik kon maken van jullie expertise en diensten”.

“Mijn persoonlijke achtergrond is kankergenetica en onderzoek gebaseerd op genetica. Voordat ik oncoloog werd was ik wetenschapper bij het National Institute of Health. Ik was erbij toen het hele menselijke genoom voor het eerst geheel werd ontrafeld. Ik zag meteen in dat dit een waardevolle aanpak is. Het belangrijkste punt voor mij was dat in Nederland goed is nagedacht over hoe je verder moet gaan met de data verkregen uit Whole Genome Sequencing (WGS). Jullie hebben de mogelijkheid om patiënten mee te laten doen aan klinisch onderzoek. De methode om te werken met doelgerichte medicijnen in kleine cohorten die je snel kunt openen en sluiten, afhankelijk van hoe de resultaten eruitzien, vind ik erg goed. Het is het hele plaatje niet alleen de genetische test, maar ook het aanbieden van medicatie die op de uitslagen van de test gebaseerd is. Het is geïntegreerd in de basiszorg en het is een lerend zorgsysteem.

Voordelen van WGS ten opzichte van panelgebaseerde sequencing
De uitslag van het Hartwig-patiëntrapport bespreken we altijd in onze tumorboard vergaderingen. De eerste vraag die ik mijzelf stel is dan: hebben we meer inzicht gekregen uit de DNA-analyse van Hartwig Medical Foundation dan uit andere panels? Dat blijkt vaak zo te zijn. Echter, vooral de patronen van de genetische veranderingen zijn interessant. De score van het totale aantal mutaties in de tumor, het algemene patroon van genomische complexiteit; dat zijn de dingen die je niet kunt krijgen met alleen panel gebaseerde sequencing. Het belangrijkste is dat je de hele complexiteit of eenvoud van de genomische veranderingen bij de tumor kunt visualiseren. We zouden zeker enkele veranderingen hebben gemist bij een panel gebaseerde benadering, zoals een mutatie en verlies bij herschikking, die de transcriptie van het gen beïnvloedt. Maar vooral het gehele patroon van de genetische veranderingen is belangrijk voor ons en de patiënten.

Farmacogenetica
Naast wat Hartwig al aanbiedt, zouden we ook graag het normale genoom nader onderzoeken op veranderingen die de farmacogenetica betreffen, varianten die verband houden met een verbeterde of verminderde werking van medicijnen. We zoeken bijvoorbeeld een eenvoudige manier om DPD-varianten op te sporen, deze zijn geassocieerd met 5-FU-toxiciteit. Ik ben erg blij dat Hartwig van plan is dit volgend jaar aan het patiëntrapport toe te voegen.

Indicaties voor whole genome sequencing
We gebruiken WGS op veel verschillende gebieden. Vaak willen we whole genome sequencing voor een zeldzame vorm van kanker. Bij sarcomen is WGS ook heel goed, omdat deze bijvoorbeeld fusiegenen kunnen bevatten. We hebben onlangs ook gebruik gemaakt van de uitgebreide DNA-test bij meer voorkomende soorten kanker, waaronder alvleesklierkanker en een aantal colorectale tumoren. We gebruiken het ook voor patiënten waarvan het niet bekend is waar de primaire zich bevindt om te zien of we de bron kunnen vinden, zodat we hen daarvoor behandelingen kunnen aanbieden.
Kortom, we gebruiken het in scenario’s waarin we op zoek zijn naar experimentele therapeutische benaderingen en waar we denken dat er een moleculaire invalshoek zou kunnen zijn die we zouden kunnen gebruiken ten voordele van de patiënt.

Vers weefsel
Een van de redenen waarom we niet nog méér van de diensten van Hartwig Medical Foundation gebruik hebben gemaakt, is we dat we vers ingevroren tumorweefsel aan moeten leveren. Onze patiënten zijn meestal al op de een of andere manier behandeld en ze komen hier als er geen de traditionele opties meer zijn. Er is dan wel vaak tumormateriaal van eerdere ingrepen aanwezig, maar dat is meestal in paraffine en niet in ijs bewaard. Dan is er voor WGS een nieuw biopt noodzakelijk en soms is geen goede plek waar we een vers tumorbiopt kunnen uitnemen. We willen er ook zeker van zijn dat dit op een veilige manier kan.

Andere sequencing-faciliteiten in Finland voor WGS
We maken van meerdere diensten gebruik, maar geen van hen biedt het hele plaatje zoals Hartwig dat doet. Dat is juist wat mij aanspreekt bij het bepalen van het hele genoom. Je moet echt het genoom begrijpen en gebruik maken van het hele traject dat erop gericht is om de kennis over het genoom te gebruiken in de context van kankerzorg. Het genoom sequencen voor een ander soort ziekte dan kanker is iets totaal anders. De sequencing-services die beschikbaar zijn aan Finse universiteiten zijn meestal gericht op andere ziektedoeleinden of voor basaal onderzoek. Ze hoeven geen rekening te houden met een klinische setting met de daarbij horende beperkingen en met te verlenen medische diensten. We gebruiken verschillende soorten services, dus we zijn bekend met wat er beschikbaar is bij andere serviceproviders.

Vergoeding
Er is al veel aandacht besteed aan het opzetten van een landelijke genoomsequencing-service voor Finland. Helaas is er nog geen overheidsfinanciering. Het proces om hiervoor overheidsgeld te krijgen is lang en moeizaam. Ik was erg blij om te horen dat Hartwig Medical Foundation financiering had gevonden via een filantroop zodat wij ook, betalend, gebruik konden maken van hun WGS-faciliteiten. Ik weet dat veel van de financieringskwesties van de overheid op deze manier zijn begonnen. Dus ja, er zal een Fins nationaal sequentiecentrum komen, maar het is nog niet zover dat het efficiënt kan worden gebruikt voor kankerpatiënten.
Helaas betaalt de Finse regering ook niet voor de WGS-test. De patiënten betalen het zelf. De prijs van de WGS-test is redelijk, maar het is natuurlijk onbetaalbaar voor sommige van onze patiënten. Het vervoer is geen probleem; we hebben een goede koerier om het biopt en het bloed naar Amsterdam te brengen. De kosten voor de patiënt lopen echter wel op.
De behandeling wordt vaak vergoed, maar niet altijd als we een DNA-verandering vinden waarvoor doelgerichte medicatie beschikbaar is. Het vergoedingssysteem in mijn land is vrij traag en veel van de vergoedingen zijn nauw verbonden met de ziekte, met name het orgaan. We kijken eerst of er klinische onderzoeken zijn waaraan de patiënt kan deelnemen. Zo niet, dan moeten ze het misschien zelf betalen.
Alle oncologen in Finland hebben gehoord van het DRUP-programma in Nederland. Dit is fantastisch werk. Ik denk dat ze erg onder de indruk zijn van dit programma. Dat is precies wat er moet gebeuren.
We spreken ook met verzekeraars over vergoedingen. Met één verzekeraar hebben we een gezamenlijk aanbod gedaan en met een andere zijn we in gesprek. Bepaalde genetische tests zullen worden vergoed en soms een deel van de hele procedure. Helaas zijn verzekeringsmaatschappijen in een ‘test’-modus; ze willen eerst zien of het werkt. Soms vergoeden ze genetische tests als onderdeel van de diagnostiek. ‘

Docrates Cancer Center
Docrates Cancer Center is een privéziekenhuis voor kankerbehandeling voor volwassenen (geen kinderen). Patiënten komen voornamelijk uit Finland, maar ook uit andere Scandinavische landen en uit Rusland. Docrates behandelt patiënten met allerlei soorten kanker, ook hematologische maligniteiten. Het personeel bestaat uit fulltime oncologen, maar ook uit consultants en privé-oncologen. Zij werken zowel in de reguliere ziekenhuizen als in het Docrates Cancer Center, als particuliere adviseurs. Op deze manier heeft Docrates alle benodigde expertise in huis.