Zorgpad PTO: betere opties voor behandeling dankzij een complete DNA-test

Zorgpad PTO

Het zorgpad voor mensen met een onbekende primaire tumor (PTO) is ontwikkeld door de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie en de Nederlandse Vereniging voor Pathologie. Ook IKNL, Hartwig Medical Foundation en Zorgverzekeraars Nederland participeerden in het project. Het zorgpad is in januari 2022 van start gegaan en wordt in de regio’s stapsgewijs ingevoerd. Op basis van de ervaringen, die er vervolgens in de praktijk mee worden opgedaan, zal het indien nodig worden aangepast en verbeterd.

Het doel van het zorgpad is de diagnostische onderzoeken te standaardiseren en de doorlooptijd voor het diagnostisch traject te beperken tot maximaal zes weken. Een tweede belangrijke doelstelling is het beschikbaar maken voor de patiënt van geavanceerde moleculaire diagnostiek, Whole Genome Sequencing (WGS), ongeacht in welk ziekenhuis de patiënt voor het eerste onderzoek komt. De gegevens van patiënten bij wie mogelijk sprake is van PTO worden landelijk verzameld en geanalyseerd, als basis om in de toekomst tot betere diagnostiek en behandeling van PTO te kunnen komen.

Veel informatie over PTO is te vinden op de website van Missie Tumor Onbekend: www.missietumoronbekend.nl. Medio 2021 is het landelijk expertiseplatform voor PTO opgericht door initiatiefnemers IKNL, Missie Tumor Onbekend en Patiëntenplatform Zeldzame Kankers (onderdeel van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties). Zij zien de oprichting van het platform als de eerst stap om te komen tot landelijke afstemming voor verbetering van de zorg voor mensen met PTO. Het platform heet CUPP-NL, als afkorting van Cancer of Unknown Primary Platform – the Netherlands.

Zie verder: www.zeldzamekankers.nl en www.nfk.nl.

Complete DNA-test

Onderdeel van het insturen van de patiënt naar een expertisecentrum is dat daar in specifieke gevallen direct kan worden besloten om de complete DNA-test uit te voeren. De vergoeding hiervoor door de zorgverzekering is inmiddels geregeld: deze vorm van diagnostiek wordt sinds april 2021 vergoed. “Een complete DNA-test biedt bij patiënten met PTO de extra mogelijkheid om erachter te komen waar de kanker is begonnen”, vertelt Dokter. “Hierdoor wordt vaak de primaire tumor toch gevonden. Daarnaast geeft de test vaak aanknopingspunten voor een gerichte behandeling. Er zijn veel soorten chemo- en immuuntherapie, dus je moet wel weten welke je het best voor de individuele patiënt kunt inzetten. De analyse levert vaak ook aanwijzingen op basis waarvan een patiënt kan worden geïncludeerd in een trial, door bijvoorbeeld het vinden van een specifieke DNA-mutatie waarvoor doelgerichte therapie bestaat. Ook dat is alleen mogelijk op basis van gerichte informatie.”

Hoewel de complete DNA-test bij patiënten met PTO volgens het zorgpad de standaard diagnostiek is, moet het wel zinnig en mogelijk zijn. “De inschatting moet zijn dat de patiënt qua conditie en co-morbiditeit een behandeling aankan. Daarnaast moet tumorweefsel aan te prikken zijn zonder dat dit risico’s met zich meebrengt”, zegt Dokter. Dit kan voorkomen als de tumor bijvoorbeeld dicht tegen een bloedvat of tegen het hart aan ligt.”

Dealen met onzekerheid

De gemiddelde levensverwachting van de patiënt met PTO is op het moment van diagnose zeer beperkt. Het belang van het tweesporenbeleid in de communicatie met de patiënt is dus duidelijk. “Met de komst van immuuntherapie is die communicatie moeilijker geworden”, vertelt Dokter. “Over chemotherapie hebben we statistieken waarop we kunnen terugvallen om de patiënt een antwoord te kunnen geven, onder voorbehoud uiteraard, op diens vraag over diens levensverwachting. Maar met immuuntherapie hebben we voor deze patiëntengroep nog maar weinig ervaring, en we hebben er dus ook nog niet veel data over.”

Daar moet de patiënt wel mee dealen, stelt Dokter: die wordt eerst ziek, krijgt dan de diagnose PTO, krijgt dan misschien een behandeling, en als die aanslaat komt de onzekerheid. Betekent deze behandeling dat de patiënt kan genezen? “Op die vraag kunnen we nog geen sluitend antwoord geven, hoewel de kans hierop nagenoeg nihil is”, zegt ze. “Ik ken het geval van één vrouw die al twaalf jaar leeft en bij wie op dit moment de scans geen tumorweefsel laten zien. Prachtig natuurlijk, maar wel echt een uniek geval waar veel andere patiënten met PTO tegenover staan die vrij snel overlijden. De patiënten die voor een behandeling met immuuntherapie in aanmerking komen, hebben daar verwachtingen van als die in eerste instantie blijkt aan te slaan. Ze willen gewoon doorleven. Maar in hun achterhoofd spelen toch steeds vragen. Ze voelen toch dat ze beslissingen moeten nemen over hun leven, en ook over wel of niet blijven werken bijvoorbeeld.”

Wisselend beeld

Als op basis van de complete DNA-test een behandeling mogelijk blijkt, hangt het van de aard van de behandeling af waar die wordt gegeven. “Als het een standaardbehandeling is, kan die gewoon worden geboden in het ziekenhuis dicht bij de woonplaats van de patiënt”, vertelt Dokter. “Dat is ook wat je wilt natuurlijk: verder weg als het moet, maar dichtbij als het kan.”

Het effect van de behandeling wordt gevolgd met regelmatige scans. “Alles is daarbij mogelijk”, zegt Dokter. “Er is geen vast patroon in te ontdekken. Een goede uitslag is als er geen groei van het tumorweefsel meer is, als het stabiel is dus. Mengbeelden – waarbij dus de ene tumor stabiel blijft of slinkt en de andere doorgroeit – komen echter ook voor. Maar er zijn ook gevallen waarin een of meer van de tumoren slinken tot het niveau waarop ze niet meer op de scans waarneembaar zijn. Wellicht is ook een operatie mogelijk, als de tumor waarop de behandeling is gericht door die behandeling voldoende geslonken is. Het hangt af van de grootte en verspreiding van de tumor bij aanvang, de kenmerken, of die vergelijkbaar zijn met de kenmerken van een melanoom of een hoofd/hals tumor bijvoorbeeld. De behandelopties hangen van de ontdekte kenmerken af. Mijn persoonlijke verwachting is dat, dankzij de complete DNA-test, de behandeling van patiënten met PTO steeds gerichter zal worden. In immuuntherapie gebeurt nu heel veel, dat is echt een prachtige ontwikkeling. Het leidt zelfs tot de vraag of opereren op termijn nog wel nodig blijft.”

Warm contact

“Het is belangrijk dat oncologen, interventieradiologen en verpleegkundig specialisten het zorgpad kennen”, besluit Dokter. “Ook is het belangrijk dat ze het belang van het tweesporenbeleid kennen en dat ze hiernaar handelen”, zegt ze. “Verder is het altijd goed om patiënten te verwijzen naar het Patiëntenplatform Zeldzame Kankers. Dit is een betrouwbare bron voor informatie over PTO. Op het internet is hierover natuurlijk op veel plaatsen informatie te vinden, maar die betrouwbaarheid kan niet overal worden gegarandeerd. En niet in de laatste plaats: de huisarts is in palliatieve zorg een belangrijk aanspreekpunt voor de patiënt. We moeten dus zorgdragen voor een warm contact met de huisarts.”

DNA-test voor mensen met PTO

De complete DNA-test wordt uitgevoerd door Hartwig Medical Foundation. Zij maken hiervoor gebruik van de techniek Whole Genome Sequencing (WGS). Hiermee kunnen alle typen veranderingen van het DNA van de tumor in kaart worden gebracht. Om zeker te weten dat de gemeten veranderingen mutaties zijn die alleen in de tumor voorkomen, wordt het DNA van de tumor altijd vergeleken met het ‘normale’ DNA van de patiënt. Voor dit laatste wordt het DNA uit het bloed gebruikt.

De classificatie van de primaire tumor is gebaseerd op een algoritme, dat alleen kan worden uitgevoerd met de data die whole genome sequencing oplevert. De data van de patiënt wordt vergeleken met de data van meer dan 5.000 patiënten in de Hartwig Medical Database. Op basis daarvan worden dan vaak aanwijzingen voor de primaire tumor gevonden. Ook kan er sprake zijn van een moleculaire aanwijzing die ruimte geeft voor bijvoorbeeld inclusie in de DRUP-studie, zodat behandeling met een persoonlijke, doelgerichte therapie kan worden geboden. Binnen de DRUP-studie wordt onderzocht of voor patiënten een doelgerichte therapie, die bedoeld is voor andere kankersoorten, maar wel dezelfde kankercelkenmerken heeft, effectief is. De overige brede paneltesten testen een deel van het genoom. Deze maken geen gebruik van een algoritme waarin het tumorprofiel wordt gematched met dat van andere patiënten en geven voor het bepalen van de primaire tumor onvoldoende informatie.

In het kort

Patiënten met de diagnose PTO (Primaire Tumor Onbekend) worden ermee geconfronteerd dat ze niet met een gerichte behandeling kunnen beginnen, omdat de bron van de tumor onbekend is. Sinds begin dit jaar is het Zorgpad PTO van start gegaan. Hierin is opgenomen dat indien mogelijk altijd een complete DNA-test wordt uitgevoerd, om de primaire tumor te vinden en zo een aanknopingspunt voor een mogelijke behandeling te vinden. Daarnaast wordt het belang van een tweesporenbeleid in de communicatie met de patiënt benadrukt, waarbij het gaat over zowel de behandelmogelijkheden als over palliatie. Verpleegkundig specialist Simone Dokter is betrokken bij de ontwikkeling van het zorgpad en licht het toe.